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La Hematología y los Trastornos de la Sangre
Trasplante de Médula ósea
¿Qué es un trasplante de médula ósea?
Un trasplante de médula ósea (bone marrow trasplant, BMT) es una terapia especial para pacientes que tienen cáncer u otras enfermedades que afectan la médula ósea. Un trasplante de médula ósea consiste en tomar células que normalmente se encuentran en la médula ósea (células madre), filtrarlas y devolvérselas al paciente o a otra persona. El objetivo del BMT es la transfusión de células sanas de la médula ósea a una persona después haber eliminado su propia médula ósea enferma.
¿Qué es la médula ósea?
La médula ósea es un tejido blando y esponjoso que se encuentra dentro de los huesos. La médula ósea de las caderas, el esternón, la columna vertebral, las costillas y el cráneo contiene células que producen las células sanguíneas del cuerpo. Es responsable del desarrollo y el almacenamiento de alrededor del 95 por ciento de las células sanguíneas del cuerpo. Los tres tipos principales de células sanguíneas producidas en la médula ósea son:
Glóbulos rojos (eritrocitos) - llevan el oxígeno a todos los tejidos del cuerpo.
Glóbulos blancos (leucocitos) - ayudan a combatir las infecciones y asisten en el sistema inmunológico.
Plaquetas - ayudan a coagular la sangre.
Cada una de estas células lleva a cabo una función esencial para la vida. La médula ósea es una parte vital del cuerpo humano.
¿Qué son las células madre?
Cada tipo de célula sanguínea de la médula ósea comienza como célula madre. Estas células son células inmaduras, capaces de producir otras células sanguíneas que maduran y funcionan según sea necesario.
Las células madre son las más importantes en un trasplante de médula ósea. Al ser trasplantadas, encuentran el camino a la médula ósea del receptor y comienzan a diferenciar y producir todos los tipos de células sanguíneas necesarias para el cuerpo.
¿Por qué es necesario un trasplante de médula ósea?
El objetivo de un trasplante de médula ósea es curar muchas enfermedades y tipos de cáncer. Cuando la médula de un niño se daña o se destruye como consecuencia de una enfermedad o tratamientos intensos de radioterapia o quimioterapia para el cáncer, puede ser necesario un trasplante de médula ósea.
Un trasplante de médula ósea puede utilizarse para:
Sustituir una médula ósea enferma que no funciona por una médula ósea sana y funcional (para condiciones como la leucemia, la anemia aplásica y la anemia drepanocítica o de células falciformes).
Sustituir la médula ósea y restaurar su función normal después de que se hayan administrado altas dosis de quimioterapia o radioterapia para tratar un cáncer. Este proceso a menudo se denomina "de rescate" (para enfermedades como el linfoma, y el neuroblastoma).
Sustituir la médula ósea por una médula ósea funcional y sana genéticamente para prevenir más daño como consecuencia de una enfermedad genética (tal como el síndrome de Hurler y la adrenoleucodistrofia).
El trasplante de médula ósea conlleva riesgos, algunos de los cuales ponen en peligro la vida. Los riesgos y los beneficios deben ser evaluados exhaustivamente con el equipo de trasplante de médula ósea antes del procedimiento.
Cada niño experimenta las enfermedades en forma distinta, y un trasplante de médula ósea puede no ser apropiado para todas las personas que padecen estas enfermedades. He aquí algunas de las enfermedades que han sido tratadas con trasplante de médula ósea:
Leucemia.
Linfomas.
Algunos tumores sólidos (es decir, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumores cerebrales).
Anemia aplásica.
Inmunodeficiencias (trastorno de inmunodeficiencia combinada severa, síndrome de Wiskott-Aldrich).
Anemia de células falciformes.
Talasemia.
Anemia de Blackfan-Diamond.
Trastornos metabólicos/de almacenamiento (es decir, síndrome de Hurler, trastorno de adrenoleucodistrofia).
Cánceres de los riñones.
¿Cuáles son los distintos tipos de trasplantes de médula ósea?
Existen tipos diferentes de trasplante de médula ósea, dependiendo de quién sea el donante. Los diferentes tipos de trasplante de médula ósea incluyen los siguientes:
Trasplante autólogo de médula ósea
El donante es el mismo niño. Las células madre se obtienen del niño, ya sea recogiéndolas de la médula ósea o por aféresis (un proceso de recolección de las células madre de sangre periférica), y luego volviendo a dárselas al paciente después de un tratamiento intensivo. A menudo el término "rescate" se utiliza en vez de "trasplante".
Trasplante alogénico de médula ósea
El donante tiene el mismo tipo genético que el niño. Las células madre se toman por extracción de la médula ósea o por aféresis de un donante que coincide genéticamente, normalmente un hermano o hermana. Otros donantes para los trasplantes alogénicos de médula ósea incluyen:
El padre o la madre - hay una coincidencia haploide-idéntica cuando el donante es un progenitor y la coincidencia genética es idéntica al receptor en al menos el cincuenta por ciento.
Un hermano gemelo - un trasplante singénico es un trasplante alogénico de un hermano gemelo. Se considera que los gemelos tienen una coincidencia genética completa para un trasplante de médula ósea.
Trasplante de médula ósea de desconocidos (UBMT o MUD) - las células madre o de médula ósea coincidentes genéticamente son de un donante desconocido. Los donantes desconocidos se encuentran a través de los registros nacionales de médula ósea.
Trasplante de sangre del cordón umbilical
Las células madre se obtienen del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento de un bebé. Estas células madre se reproducen en células sanguíneas funcionales y maduras de forma más rápida y eficaz que las células madre extraídas de la médula ósea de otro niño o adulto. Las células madre son examinadas, clasificadas, contadas y congeladas hasta que estén listas para ser trasplantadas.
Puesto que las células madre son "nuevas", pueden producir más células sanguíneas de cada célula madre. Otra ventaja de la sangre del cordón umbilical es que los linfocitos T (parte del sistema inmunológico que causa la enfermedad de injerto-contra-huésped) no son completamente funcionales en esta etapa temprana de la vida. Los receptores de trasplantes de sangre del cordón umbilical corren menor riesgo de contraer la enfermedad de injerto-contra-huésped.
El equipo de trasplante de médula ósea:
El grupo de especialistas que participan en el cuidado de los niños que se someten a un trasplante a menudo se llama "equipo de trasplante”. Todos los individuos de este equipo trabajan juntos para maximizar las probabilidades de un trasplante exitoso. La nariz está constituida por:
Médicos - médicos que se especializan en oncología, hematología, inmunología y trasplantes de médula ósea.
Enfermera o enfermero coordinador del trasplante - enfermera o enfermero que organiza todos los aspectos de los cuidados que se le proporcionarán a su hijo antes y después del trasplante. El enfermero(a) coordinador(a) le proporcionará al paciente educación y coordinará los exámenes de diagnóstico y los cuidados de seguimiento.
Trabajadores sociales - profesionales que ayudarán a su familia a enfrentar muchas situaciones que pueden surgir, incluyendo el alojamiento, transporte, financiamiento y asuntos legales. También pueden ayudarle a coordinar métodos escolares alternativos para que su hijo no se atrase.
Nutricionistas - son los profesionales que le ayudarán a satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo antes y después del trasplante. Ellos trabajarán estrechamente junto con usted y su familia.
Fisioterapeutas - profesionales que ayudarán a su hijo a volverse fuerte e independiente con respecto a los movimientos y la resistencia después del trasplante.
Asistencia pastoral - capellanes que proporcionarán apoyo y asistencia espiritual.
Otros miembros del equipo - otros miembros del equipo evaluarán a su hijo antes del trasplante y proporcionarán cuidados de seguimiento según sea necesario. éstos incluyen, pero no se limitan a, farmacéuticos; terapeutas respiratorios; técnicos de laboratorio; especialistas en enfermedades infecciosas; dermatólogos; gastroenterólogos; y psicólogos.
El equipo de trasplante de médula ósea realiza una evaluación exhaustiva. La decisión de someter a su hijo a un trasplante de médula ósea se basa en muchos factores, incluyendo los siguientes:
La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
La gravedad de la enfermedad.
La disponibilidad de un donante.
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la evolución de la enfermedad.
Las expectativas para la trayectoria del trasplante.
Su opinión o preferencia.
Preparación del receptor:
Para un niño que va a recibir el trasplante, se realizará lo siguiente antes del procedimiento:
Antes del trasplante, el equipo de trasplante de médula ósea realizará una evaluación exhaustiva. Se evaluarán los riesgos comparados con los beneficios del resto de las opciones de tratamiento, y se hablará sobre ellos.
Se realizará una historia médica completa y un examen físico, incluyendo múltiples exámenes para evaluar las funciones de los órganos y la sangre del niño (por ejemplo, corazón, riñón, hígado, pulmones).
El niño vendrá frecuentemente al centro de trasplantes hasta 10 días antes del trasplante para hidratación, evaluación, colocación de la vía venosa central y otros preparativos. Se coloca quirúrgicamente un catéter, también llamado vía venosa central, en una vena en la zona del tórax. Los productos sanguíneos y medicamentos se administrarán a través del catéter.
Debe estar disponible un donante adecuado (tejido tipificado y coincidente). Encontrar un donante coincidente puede ser un proceso largo y difícil. Los donantes de médula ósea están registrados en varios registros nacionales e internacionales. Una investigación de médula ósea consiste en investigar estos registros buscando donantes cuya sangre coincida lo más posible con el niño que necesite el trasplante.
Preparación del donante:
Las fuentes de donantes disponibles incluyen: uno mismo, hermanos, parientes o familiares, una persona no emparentada con el paciente o el cordón umbilical de una persona emparentada o no emparentada. Existen registros nacionales e internacionales de personas no emparentadas y de sangre del cordón umbilical. Los miembros de la familia pueden ser tipificados debido a su deseo de ayudar. Estos familiares pueden ser o no elegibles para que se registre su tipo para su uso en otros receptores.
Si a un donante potencial se le notifica que puede haber una coincidencia con un niño que necesita un trasplante, se someterá a exámenes adicionales. Se realizarán exámenes relacionados con su salud, exposición a virus y un análisis genético completo para determinar la extensión de la coincidencia. Al donante se le darán instrucciones sobre cómo se realizará la donación de médula ósea.
Una vez que se encuentra un donante para un niño que necesita un trasplante de médula ósea, se extraen las células madre de la médula ósea (recolección de células madre con una aguja colocada en el centro blando de la médula ósea) o se extraerán las células madre de la sangre periférica (células madre que se obtienen de las células que circulan en la sangre). La sangre del cordón umbilical ya se recolectó en el momento del nacimiento y se almacenó para su uso posterior.
¿Cómo coinciden un donante y un receptor?
La coincidencia consiste en tipificar el antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA). Los antígenos de la superficie de estos glóbulos blancos especiales determinan la composición genética del sistema inmunológico de una persona. Existen al menos 100 antígenos HLA; sin embargo, se cree que hay unos cuantos antígenos principales que determinan si un donante y un receptor coinciden. Los otros se consideran menores y su efecto en un trasplante exitoso no está tan bien definido.
Los investigadores todavía están estudiando el papel que todos los antígenos juegan en el proceso del trasplante de médula ósea. Cuanto más antígenos coincidan, mejor será el injerto de la médula donada. El injerto de las células madre se produce cuando las células donadas van hacia la médula y empiezan a producir nuevas células sanguíneas.
¿Cómo se recolectan las células madre?
Un trasplante de médula ósea se realiza transfiriendo células madre de una persona a otra. Las células madre pueden recolectarse de las células que circulan en la sangre (el sistema periférico) o de la médula ósea.
Células madre de la sangre periférica (su sigla en inglés es PBSCs)
Las células madre de la sangre periférica se recolectan por aféresis, un proceso en el cual el donante es conectado a una máquina especial que separa las células mediante una aguja introducida en la vena. La sangre se extrae de una vena y circula por la máquina que retira las células madre, y se le devuelven la sangre y el plasma restantes al donante a través de otra aguja introducida en el brazo opuesto. Pueden necesitarse varias sesiones para recolectar suficientes células madre con el fin de asegurar las probabilidades de éxito del injerto en el receptor.
Puede administrársele un medicamento al donante durante aproximadamente una semana antes de la aféresis, el cual estimulará la médula ósea para que aumente la producción de nuevas células madre. Estas nuevas células madre saldrán de la médula y entrarán en el sistema de sangre periférica o circulante.
Recolección de la médula ósea
La recolección de médula ósea consiste en recolectar células madre con una aguja colocada en el centro blando de la médula ósea. La mayoría de los puntos utilizados para obtener médula ósea están situados en los huesos de la cadera y el esternón. El procedimiento se realiza en el quirófano. Se anestesiará al donante durante el proceso y no sentirá la aguja. Durante la recuperación, el donante puede experimentar algún dolor en las zonas donde se introdujo la aguja.
Si el donante es el mismo niño, se llama un trasplante autólogo de médula ósea. Si se planea un trasplante autólogo, se recolectarán previamente las células madre de la sangre periférica (aféresis) o de la médula ósea, se contarán, se examinarán y se prepararán para su infusión.
Para trasplantes de sangre del cordón umbilical, la sangre se recolecta en el momento del nacimiento y se almacena. La sangre del cordón se recoge luego del parto, cuando la placenta y el cordón umbilical se separan del bebé. El lugar de recolección se limpia para evitar que ingresen bacterias durante el proceso de recolección. La sangre que contiene el cordón se recoge en un recipiente estéril. Luego se prueba el tipo de sangre y la presencia de virus o enfermedades, y se cuentan las células madre. La sangre del cordón umbilical luego se almacena en refrigeradores especiales y se registra en un registro nacional para potenciales receptores con coincidencia.
El procedimiento de trasplante de médula ósea:
Los preparativos para un trasplante de médula ósea varían según el tipo de trasplante, la enfermedad que requiere el trasplante y la tolerancia de su hijo a determinados medicamentos. Tenga en cuenta lo siguiente:
En la mayoría de los casos se incluyen altas dosis de quimioterapia o radioterapia en las preparaciones. Esta terapia intensa es necesaria para tratar efectivamente el cáncer y hacer espacio en la médula ósea para que crezcan las nuevas células. La terapia a menudo se llama ablativa, o mieloablativa, debido al efecto que tiene en la médula ósea. La médula ósea produce todas las células sanguíneas de nuestro cuerpo. La terapia ablativa impide este proceso de producción de células y la médula ósea se vacía. Se necesita una médula ósea vacía para hacer espacio para que crezcan las nuevas células madre y establecer un nuevo sistema de producción.
Después de administrar la quimioterapia, la radioterapia o ambas, se realiza un trasplante de médula, de la médula ósea, del cordón o de células madre recogidas periféricamente, y se administra a través del catéter venoso central en el torrente sanguíneo. La colocación de la médula ósea en el hueso no es un procedimiento quirúrgico, sino que es similar a recibir una transfusión de sangre. Las células madre encuentran el camino en la médula ósea y empiezan a reproducirse y a formar nuevas células sanguíneas sanas.
Se proporciona cuidado de apoyo para prevenir y tratar las infecciones, los efectos secundarios de los tratamientos y las complicaciones. Esto incluye realizar exámenes de sangre frecuentes, una estrecha monitorización de los signos vitales, la estricta medida de lo que se ingiere y lo que se elimina y del peso diario de su hijo (o dos veces por día), y se proporciona un ambiente estéril y protegido.
Los días antes del trasplante se cuentan como días con un signo negativo. El día del trasplante se considera el día cero. El injerto y período de recuperación después del trasplante se cuentan como días con un signo positivo. Por ejemplo, un niño puede ingresar en el hospital en el día -8 para un tratamiento preparatorio. El día del transplante se denomina día O. Los días +1, +2, etc. son los que le siguen. Hay eventos específicos, complicaciones y riesgos asociados con cada día antes, durante y después del trasplante. Los días se enumeran para ayudar al niño y a la familia a entender dónde están en términos de riesgos y para la planificación del alta.
Durante la infusión de médula ósea, su hijo puede experimentar uno o más de los siguientes síntomas:
Dolor.
Escalofríos.
Fiebre.
Sarpullido, o ronchas.
Dolor en el pecho.
Después de la infusión, el niño puede:
Pasar varias semanas en el hospital.
Ser muy susceptible a las infecciones.
Experimentar hemorragia excesiva.
Recibir transfusiones de sangre.
Estar aislado en un ambiente estéril.
Tomar múltiples antibióticos y otros medicamentos.
Tomar un medicamento para prevenir la enfermedad de injerto-contra-huésped (si el trasplante es alogénico). Las células nuevas trasplantadas (el injerto) tienden a atacar los tejidos del niño (el huésped), incluso cuando el donante es un pariente, como un hermano, una hermana o un progenitor.
Someterse a exámenes de laboratorio continuos.
Experimentar náuseas, vómitos, diarrea, llagas en la boca y debilidad extrema.
Experimentar ansiedad transitoria psicológica o emocional.
La salud física y mental de su hijo es importante para el éxito del trasplante. Se toman todas las medidas posibles para minimizar las complicaciones y promover un entorno saludable, alegre y seguro para su hijo.
¿Cuándo se produce un injerto?
El injerto de las células madre se produce cuando las células donadas van hacia la médula y empiezan a producir nuevas células sanguíneas. Dependiendo del tipo de trasplante y de la enfermedad que se esté tratando, el injerto normalmente se produce alrededor del día +15 o +30. Se realizarán recuentos sanguíneos frecuentes durante los días posteriores al trasplante para evaluar el inicio y el progreso del injerto. Por lo general, las plaquetas son las últimas células sanguíneas en recuperarse.
El injerto puede retrasarse como consecuencia de una infección, medicamentos, recuento bajo de células madre donadas o rechazo del injerto. Aunque la nueva médula ósea puede empezar a fabricar células en los primeros 30 días después del trasplante, la recuperación total del sistema inmunológico puede tardar meses, incluso años.
¿Qué complicaciones y efectos secundarios pueden producirse después de un BMT?
A continuación se enumeran las complicaciones que pueden producirse en un trasplante de médula ósea. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Las complicaciones pueden variar, dependiendo de lo siguiente:
El tipo de trasplante de médula.
El tipo de enfermedad que requiere el trasplante.
El tratamiento preparatorio.
La edad y el estado general de salud del receptor.
La variación del tejido coincidente entre el donante y el receptor.
La presencia de complicaciones graves.
Las complicaciones posibles pueden incluir, entre otras, las siguientes, que pueden ocurrir solas o en combinación:
Infecciones
Las infecciones son probables en un niño que tiene supresión grave de la médula ósea. Las infecciones bacterianas son las más frecuentes. Las infecciones virales y por hongos pueden poner en peligro la vida. Cualquier infección puede provocar una estadía más larga en el hospital, impedir o retrasar el injerto o causar un daño permanente en un órgano. A menudo se administran antibióticos y medicamentos antifúngicos y antivirales para prevenir la infección grave en el niño inmunosuprimido.
Las medidas preventivas de fuentes comunes de infección también son parte de un trasplante. Esto puede incluir todo o parte de lo siguiente:
Habitaciones especiales de aire filtrado.
Restricciones dietarias.
Requisitos de aislamiento.
Restricción de visitas.
Estricto régimen de higiene.
Cambio frecuente de sábanas.
Se realizan exámenes de sangre para prevenir, detectar y tratar infecciones. Con frecuencia, se administran varios antibióticos si se sospecha la existencia de alguna infección.
Bajo nivel de plaquetas y bajo nivel de glóbulos rojos
La trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas) y la anemia (bajo nivel de glóbulos rojos), como resultado de una médula ósea no funcional, pueden ser peligrosas e incluso amenazar la vida. La mayoría de los niños requieren varias transfusiones de productos sanguíneos. Un nivel bajo de plaquetas puede causar hemorragias peligrosas en los pulmones, en el sistema gastrointestinal (GI) y en el cerebro. Hasta que las células madre comiencen a producir nuevas células sanguíneas, se necesita terapia del tracto GI para evitar lesiones y tratar la anemia.
Dolor
El dolor relacionado con las llagas en la boca y la irritación gastrointestinal (GI) es común. Las altas dosis de quimioterapia y radiación pueden causar mucositis grave (inflamación de la boca y del tracto gastrointestinal). Sin el sistema inmunológico en funcionamiento, su hijo es incapaz de curar estas irritaciones con rapidez. Con frecuencia se requiere medicamento contra el dolor. El cuidado de la boca es necesario para prevenir infecciones y lesiones cuando se anticipa la presencia de mucositis.
Es posible que la quimioterapia, la radiación y la irritación GI causen diarrea, náuseas y vómitos. Quizá sea necesario administrarle a su hijo calorías y proteínas por vía intravenosa (IV) hasta que sea capaz de alimentarse nuevamente y se haya resuelto la diarrea.
Sobrecarga de líquido
La sobrecarga de líquido es una complicación que puede producir neumonía, daño al hígado y presión sanguínea alta. La razón principal para la sobrecarga de líquido es que los riñones no pueden mantener la gran cantidad de líquido que se está administrando en forma de medicamentos intravenosos (IV), nutrientes y productos derivados de la sangre. Los riñones pueden también estar dañados por una enfermedad, infección, quimioterapia, radiación o antibióticos.
Durante el trasplante y la recuperación, se evaluará la aparición de signos y síntomas de sobrecarga de líquido en su hijo. Posiblemente necesite pesarse al menos una vez al día (quizá dos o tres veces) y se medirá frecuentemente la química sanguínea, lo que ingiere y lo que elimina. Quizá se administren medicamentos que ayuden a la función renal y la eliminación del exceso de líquido.
